Nha khoa trẻ em

vùng hàm mặt trong thời kỳ bào thai. Các khe hay gặp nang là khe giữa xương hàm trên, ống lệ tỵ, khe mang, ống giáp lưỡi.

2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các loại nang xương hàm do răng

Nang chân răng

        Nang chân răng (RC) là nang hay gặp nhất trong các loại nang do răng, chiếm khoảng 50% các loại nang xương hàm và khoảng 60% các loại nang do răng. RC có nguồn gốc từ biểu mô Malassez còn sót lại trong dây chằng quanh răng, là kết quả của viêm quanh chóp sau khi răng bị chết tủy và hoại tử tủy. Nang cũng có thể có nguyên nhân từ mặt bên của chân răng xuất phát từ các ống tủy phụ, cũng có khá nhiều những nang quanh chóp còn sót lại trong xương hàm sau khi nhổ bỏ răng hư, chúng được xem như là những nang lưu sót.

        Lâm sàng: RC có thể gặp ở bất kỳ răng nào và ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên chúng hiếm khi được phát hiện ở trẻ dưới 10 tuổi, và hay gặp ở lứa tuổi từ 20-60 tuổi. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn phụ nữ với tỉ lệ nam: nữ khoảng 3:2 và thường gặp ở hàm trên nhiều gấp 3 lần hàm dưới, đặc biệt là vùng răng cửa hàm trên.

        Cũng như các nang khác ở xương hàm, RC tiến triển chậm, âm thầm, thường không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi nang to gây phồng xương hoặc nang nhiễm trùng sưng đau và thường được phát hiện tình cờ thông qua chụp phim X-quang quanh chóp hoặc toàn cảnh. Khi nang gây phồng xương, sờ cứng nếu nang còn nhỏ hoặc dấu hiệu ping pong nếu nang gây tiêu xương nhiều hoặc sờ mềm, lún nếu phá vỡ vỏ xương ra phần mềm. RC luôn đi kèm với một răng chết tủy và nguyên nhân thường gặp là do sâu răng, chấn thương răng hay bệnh của mô nha chu.

        RC thường bội nhiễm ở giai đoạn sớm do vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sâu, tủy hoại tử vào nang. Ngoài ra nhiễm trùng cũng có thể qua chọc dò, chích, rạch nang hoặc qua ổ răng sau khi nhổ răng nguyên nhân. Quá trình viêm ở nang có thể cấp tính hay mãn tính phụ thuộc vào mức độ bội nhiễm của nang, tác nhân gây nhiễm trùng, phản ứng và sức đề kháng của cơ thể,…. Khi nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, đau, ranh giới rõ ràng, răng nguyên nhân lung lay và đau, có thể có triệu chứng toàn thân như sốt, có hạch lân cận vùng sưng đau. Khi nang viêm mãn, thường là sau đợt cấp được điều trị kháng sinh dở dang, dò mủ ở trong miệng ở ngách hành lang tương ứng chóp chân răng nguyên nhân hoặc dò ra ngoài da.

        Cận lâm sàng

        X quang: Khó để phân biệt nang và u hạt quanh chóp trên hình ảnh x quang vì cả hai đều có sự hiện diện của một vùng thấu quang hình tròn hoặc bầu dục rõ, liên quan với chóp răng của một răng chết tủy và liên tục với phiến cứng. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Mortensen và cộng sự (1970), cho thấy ở những tổn thương lớn hơn, có mối liên kết mạnh hơn với sự hình thành nang, vì 2/3 các thấu quang quanh chóp có đường kính trên 15mm là RC, điều này đã được khẳng định ở các nghiên cứu gần đây hơn.

Hình 5.2 Hình ảnh x quang của nang chân răng. (Nguồn: Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions)

        Hình ảnh điển hình của RC là một vùng thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc sâu răng lớn. Một vùng cản quang đậm ở ngoại biên chỉ hiện diện nếu nang phát triển cực kỳ chậm và dễ thấy hơn ở các nang tồn tại lâu. Răng nguyên nhân chết tủy và thường thấy xoang sâu lớn. Răng kế cận có thể bị nghiêng, hay dời chỗ nhẹ. Ở hàm trên, nang có kích thước rất lớn có thể mở rộng trong nhiều hướng và trở nên không đều. Nhiễm trùng nang làm cho đường viền ngoài bị mờ do sự gia tăng kích thước mạch máu và tiêu xương xung quanh.

        Giải phẫu bệnh

Hình 5.3 Nang chân răng. A, mảnh chân răng bị sâu và   nang quanh chóp. B, thỉnh thoảng có thể tìm thấy trong biểu mô thể Rushton là cấu trúc bầu dục màu hơi đỏ và hình lưỡi liềm. (Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology)

        Về vi thể, hầu hết RC được lót lòng toàn bộ hay gần toàn bộ bởi biểu mô vảy lát tầng, lớp biểu mô này có thể từ 1-50 lớp tế bào, nhưng trung bình 6-20 lớp. Ở những nang bị bội nhiễm, có sự thâm nhiễm bạch cầu đa nhân vào lớp biểu mô trong khi lớp vỏ xơ thì chủ yếu là xâm nhập các tế bào viêm mạn tính. Các tế bào bề mặt biểu mô có thể chuyển dạng thành tế bào nhầy hoặc tế bào có lông chuyển cũng thường xuất hiện ở RC.

        Chẩn đoán phân biệt

        Phân biệt một nang chân răng nhỏ với u hạt quanh chóp thường khó khăn và trong một vài trường hợp là không thể. Một nang có hình tròn, bờ viền rõ và đường kính lớn hơn 2cm là đặc trưng của RC hơn. Hình ảnh thấu quang quanh chóp cũng cần phân biệt với loạn sản xi-măng quanh chóp răng giai đoạn sớm hay khuyết hổng xương sau phẫu thuật vùng chóp răng vì xương có thể không bao giờ lấp đầy hoàn toàn khuyết hổng được. RC phát sinh từ răng cửa bên hàm trên, nằm giữa răng cửa bên hàm trên và răng nanh có thể chẩn đoán nhầm với nang sừng do răng hay nang bên chân răng. RC cũng cần phân biệt với nang đơn độc ở vùng răng sau hàm dưới.

Nang thân răng

        Nang thân răng (DC) cũng một loại nang xương hàm hay gặp trên lâm sàng, xếp thứ hai trong các loại nang do răng, chiếm tỷ lệ khoảng 17-20% nang xương hàm. DC là một nang răng do phát triển thường gặp nhất. Jones và cộng sự khi nghiên cứu 7171 trường hợp nang do răng trong vòng 30 năm thì nang thân răng chiếm 18% các trường hợp nang do răng và 58% các trường hợp nang răng do phát triển. Có nhiều giả thuyết về sinh bệnh học của DC, giả thuyết được chấp thuận nhiều nhất là có sự tích tụ dịch giữa lớp biểu mô men thoái hóa và thân của một răng ngầm hoặc đang mọc. Áp suất thũy tĩnh được tạo ra bởi sự tích tụ dịch làm mở rộng túi răng và hình thành nang.      Lâm sàng: DC thường liên quan nhiều nhất với răng khôn hàm dưới, tiếp theo là răng nanh vĩnh viễn hàm trên, răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới, răng khôn hàm trên, răng nanh hàm dưới và răng cối nhỏ thứ hai hàm trên. Thường gặp ở lứa tuổi thiếu niên và tuổi 20-30 tuổi. Nam thường gặp nhiều hơn nữ. Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh với các biểu hiện sau: phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức, lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng, tê môi dưới do nang to chèn vào kênh răng dưới, sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm.

            X quang: hình ảnh x quang của nang thân răng là khối thấu quang một hốc, có thể ở giữa, bên hay xung quanh thân của một răng chưa mọc. Tổn thương có vỏ bao và có ranh giới rõ ràng. Một điểm quan trọng dùng để chẩn đoán là nang bám vào cổ răng tại đường nối men-xi măng. Có thể thấy hình ảnh di lệch và tiêu ngót của răng kế cận.

        Giải phẫu bệnh: Mô học của nang thân răng là điển hình của một nang do răng có nguyên nhân phát triển, với lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa mỏng đều đặn phủ lên trên lớp mô liên kết sợi không viêm. Nếu nang bị viêm thứ phát hay tồn tại một thời gian dài có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Dị sản niêm mạc (24%) và thậm chí hình thành lông (11%) đã được ghi nhận ở nang thân răng, vì vậy có thể nhầm lẫn với các loại nang do răng khác, đặc biệt là nang tuyến do răng (GOC).

        Chẩn đoán phân biệt: Túi mầm răng bị giãn, nang quanh chóp ở răng sữa trên một mầm răng vĩnh viễn, u men thể nang và nang răng sừng hóa.

Nang sừng

        Nang sừng (OKC) là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng. Thuật ngữ nang sừng do răng được dùng đầu tiên vào những năm 1950 để mô tả bất kỳ nang do răng nào có sự hình thành chất sừng. Tuy nhiên, sau đó người ta nhận thấy sự sừng hóa xảy ra khá thường xuyên ở nang xương hàm và thuật ngữ nang sừng được dùng riêng cho một loại nang đặc hiệu có một nhóm đặc điểm để phân biệt như là một thực thể đặc biệt. Do đó, thuật ngữ nang sừng do răng được giới thiệu trong cả hai bản phân loại của WHO năm 1971 và 1992. Nang sừng được hình thành từ các tế bào sót của lá răng, có đặc điểm mô bệnh học đặc trưng và cần có phương pháp xử trí riêng biệt.

        Lâm sàng

          OKC là nang do răng thường gặp đứng thứ ba (sau nang quanh chóp và nang thân răng) và chiếm khoảng 12% của tất cả các nang ở vùng miệng hàm mặt. Tổn thương gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là từ 20-30 tuổi, ở nam nhiều hơn nữ. Nang sừng hàm dưới chiếm 60-80%, trong đ