Chữa tủy răng – lấy tủy

Kích thích sinh và hóa học

Sâu răng là một bệnh nhiễm trùng trong đó vi khuẩn và tính độc của nó ảnh hưởng đến tủy ngay cả ở trong giai đoạn sớm, rất lâu trước khi đến tủy. Tuy nhiên, mặc dù đã được làm sạch hết những phần sâu có thể thấy được nhưng chắc chẵn vẫn còn nhiễm bẩn do vi khuẩn ở đáy xoang. Việc đặt đê giúp xoang trám không bị nhiễm bẩn bởi nước bọt nhưng xoang vẫn bị nhiễm bẩn bởi vi khuẩn có trong nước của tay khoan. Người ta thường dùng một số hóa chất như hydrogen peroxide, sodium hypochlorite, hay calcium hydroxide để làm sạch xoang nhưng chúng cũng có những hiệu quả gây độc. Một nghiên cứu trước đây cho rằng, lượng vi khuẩn còn sót lại sau khi sửa soạn xoang là không đáng kể. Khi ngà lộ, dịch ngà chảy từ trong ra ngoài cũng giúp hạn chế sự chảy ngược vào trong của dòng tác nhân gây độc bên ngoài. Trong thực hành nha khoa hiện đại, kích thích hóa học mạnh nhất đến từ việc xoi mòn trước khi dán ngà, đặc biệt là khi che tủy lộ. Xoi mòn được thực hiện để lấy đi lớp mùn, làm tăng cường hình thành các đuôi nhựa và lớp lai trong thủ thuật dán và trong nha khoa phục hồi dùng nhựa composite.

Nếu xoang trám ở nông trên bề mặt, việc xoi mòn thường không gây hại gì đến tủy răng do đường kính ống ngà cũng như mật độ ống ngà đều ở mức thấp ở vùng ngà ngoại vi này.

Yếu tố quan trọng gây kích thích tủy khi dùng composite để trám răng chính là phần monomer chưa trùng hợp và sự co khi trùng hợp của loại vật liệu này. Nồng độ monomer composite cao được cho là ức chế hoạt động của tế bào lympho T, tế bào lách, và các bạch cầu đơn nhân và đại thực bào trong điều kiện in vitro. Những thành phần này có thể đi vào tủy và gây ra kích thích hóa học. Sự co khi trùng hợp tạo ứng suất trên ngà và tạo nên vi kẽ. Co khi trùng thường vào khoảng 0,6% – 1,4% và phải được giảm thiểu bằng cách đặt từng lớp hay bắt đầu bằng lớp composite lỏng. Như vậy, các hóa chất có thể kích thích tủy nếu được đặt trực tiếp lên vùng tủy lộ hay có vi kẽ cho vi khuẩn giữa giao diện dán.

Khoảng cách đến tủy và bề mặt ngà lộ

Một khi lớp ngà còn lại ít hơn 0,5 mm, phản ứng tủy đối với kích thích dữ dội hơn và thường chắc chắn tủy sẽ bị viêm không hồi phục. Kích thước và mật độ các ống ngà tăng lên khi càng đến gần tủy. Mật độ ống ngà ở đường nối men ngà khoảng 15.000/mm², còn ở tủy là khoảng 65.000/mm². Như vậy, khoảng trống mà ống ngà chiếm ở vùng đường nối men ngà là 1% và ở vùng tủy là 22% so với diện tích bề mặt ngà. Vì vậy, không ngạc nhiên khi viêm tủy càng tăng lên khi lớp ngà còn lại càng giảm.

Sau khi trám răng, lớp ngà sẽ giảm tính thấm theo thời gian. Kết quả có được là do sự lắng đọng của ngà phản ứng, sự di chuyển của nhiều protein có phân tử lượng lớn vào ống ngà và/hoặc ống ngà giảm đường kính do ngà ngày càng bị xơ hóa. Về mặt lâm sàng, nhạy cảm sau trám răng cũng thường hay xảy ra với nhiều thủ thuật trám răng.

Thủ thuật sửa soạn cùi răng cho mão răng cũng làm cho ống ngà tiếp xúc với vi khuẩn và các kích thích hóa học. Trong khi tạo mão răng, các yếu tố kích thích cũng được thêm vào như độ dài của khoảng thời gian sửa soạn cùi răng, kỹ thuật lấy dấu, phục hồi tạm không khít sát làm tăng vi kẽ trong thời gian mang mão tạm chờ mão vĩnh viễn. Do một số đòi hỏi về mặt cơ khí chính xác khi sửa soạn mão răng hay phục hồi, một số thủ thuật lại giảm làm mát bằng nước ở các giai đoạn cuối cho các đường hoàn tất giúp dễ quan sát và chính xác hơn. Việc sửa soạn mão răng không làm mát làm giảm lưu lượng máu trong tủy rất đáng kể trong một số mô hình trên động vật thử nghiệm. Một vài nghiên cứu lâu dài cho thấy tỷ lệ hoại tử tủy sau sửa soạn cùi răng là từ 10% – 18%.

Tính thấm của ngà răng và lớp nguyên bào ngà giữa phục hồi và tủy răng

Tính thấm của ngà đóng vai trò rất quan trọng trong sự xâm nhập của các kích thích tiềm tàng vào trong tủy răng. Tính thấm của ngà không đồng nhất ở mọi vị trí và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, tuổi và sự hiện diện của tình trạng bệnh lý như sâu răng. Đường kính ống ngà tăng từ khoảng 0,6 μm – 0,8 μm ở đường nối men ngà đến khoảng 3 μm ở tủy. Cho rằng đường kính của vi khuẩn vào khoảng 0,5 μm đến 1 μm thì ở những xoang sâu, nhất là khi dùng kỹ thuật total etch, vi khuẩn có thể dễ dàng đi vào tủy qua các ống ngà. Theo tuổi tác, khoảng rộng giữa các ống ngà tăng lên, khoảng rỗng của các ống ngà giảm xuống hay xơ hóa ngà. Sâu răng gây ra mất khoáng ở lớp ngà phía bên trên, có sự tái khoáng và hình thành các tinh thể bên trong ống ngà của lớp ngà chưa bị khử khoáng. Điều này làm giảm tính thấm của ngà bên cạnh lớp ngà sâu và có thể được xem như là cơ chế bảo vệ vì nó có thể làm chậm quá trình sâu răng.

Lớp nguyên bào ngà cũng được cho làm góp phần làm giảm tính thấm của các phân tử có khối lượng lớn như protein và độc tố vi khuẩn. Bên cạnh việc tạo ra rào cản vật lý và tạo ra ngà phản ứng hay ngà sửa chữa, lớp nguyên bào ngà còn đóng góp vào phản ứng ký chủ của tủy răng bằng cách biểu hiện các hóa chất trung gian viêm quan trọng hay nhận diện được vi khuẩn thông qua các thụ thể giống Toll.

Tuổi của bệnh nhân

Người ta cho rằng lưu lượng máu trong tủy khi nghỉ hay khi đáp ứng với các kích thích lạnh thì giảm theo tuổi. Tuổi cũng làm giảm neuropeptide của tủy. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho kết quả không giống như vậy. Vì vậy, kết quả của khả năng đáp ứng của tủy răng ở người lớn tuổi với các kích thích bên ngoài là không rõ ràng.

Phản ứng của tủy với các loại vật liệu phục hồi

Ảnh hưởng của các loại vật liệu với tủy thường chủ yếu phụ thuộc vào tính thấm của ngà răng. Tính thấm của ngà răng lại thay đổi và bị chi phối bởi các yếu tố khác như tuổi và tình trạng sâu răng. Yếu tố quan trọng nhất lúc này lại là bề dày của lớp ngà còn lại sau khi đã sửa soạn xoang trám. Các thành phần tự do trong nhựa composite và các tác nhân dùng để sửa soạn xoang như acid etch kích thích gây viêm tủy. Các tác động gián tiếp của việc làm khô và/hoặc khử khoáng ngà cùng với các tác động trực tiếp của vật liệu khi tiếp xúc với tủy răng sẽ điều khiển phản ứng viêm này. Các thành phần monomer gây độc (triethylene glycol dimethacrylate và 2-hydroxyethyl methacrylate) dễ dàng đi vào trong ngà. Eugenol và các thành phần của Ledermix (triamcinolone và demeclocycline) có thể vào tủy qua các ống ngà. Nếu không có vi khuẩn, các ảnh hưởng này thường chỉ trong ngắn hạn.

Cơ chế mà vật liệu gây ra những ảnh hưởng có hại cho tủy thường thay đổi. Thường những yếu tố gây độc trực tiếp hay có tác động sau một thời gian sẽ kích thích các phản ứng quá mẫn, hay làm yếu phản ứng miễn dịch của ký chủ đối với vi khuẩn. Vài thành phần của composite có mức gây độc được phóng thích sau khi vật liệu đã được trùng hợp, gây ra kích thích mạn tính và cuối cùng là phản ứng viêm kéo dài. Ngay cả những tác nhân có nồng độ ở dưới mức độc cũng có khả năng tạo ra phản ứng dị ứng ở người. Nhiều chứng cứ cho thấy hư hại tủy xảy ra do các phản ứng miễn dịch điều hòa sau khi tủy tiếp xúc với các vật liệu phục hồi. Tác động gây hư hại tủy của vật liệu không chỉ do chính bản thân vật liệu mà còn do tác động hiệp đồng của nhiều yếu tố khác như vi khuẩn, quá trình bệnh tật (sâu răng), quá trình làm sạch xoang.

Mặc dù kích thích tủy được xem là một hậu quả xấu, nhưng khả năng gây kích thích của một số loại vật liệu lại là trọng tâm của việc sử dụng chúng trong nha khoa phục hồi. Calcium hydroxide là loại vật liệu xưa nhất và được dùng rộng rãi nhất để tạo cầu ngà sau khi lộ tủy. Khả năng kích thích tủy ở mức độ thấp lại giúp hình thành cầu ngà. Mức độ viêm lại phụ thuộc vào cách sửa soạn calcium hydroxide khi dùng. Huyền phù calcium hydroxide trong nước đặt trên chỗ lộ tủy làm hoại tử lớp bề mặt tủy, tiếp đến là tình trạng viêm ở mức độ thấp. Trong vòng 30 ngày, mô tủy sát chỗ hoại tử sẽ sắp xếp lại và trở về cấu trúc bình thường. Dạng calcium hydroxide đông cứng lại giúp hình thành cầu ngà có rất ít hay thậm chí không có vùng hoại tử. Tiềm năng kích thích của calcium hydroxide trên ngà còn nguyên vẹn thì lại phụ thuộc vào các yếu tố như độ dày lớp ngà còn lại và tính thấm của nó. Việc dùng calcium hydroxide trên ngà lành giúp tạo xơ hóa ngà thông qua cơ chế lắng đọng tinh thể bên trong ống ngà và làm giảm tính thấm ngà.

Bên cạnh các hiệu quả trực tiếp, các yếu tố kích thích gián tiếp khác cũng ảnh hưởng đến tủy. Tính nhạy cảm về mặt kỹ thuật của một số loại vật liệu phục hồi làm chúng không dính vào mô răng có thể dẫn đến nhạy cảm ngà, bệnh tái phát, viêm tủy hay hoại tử tủy. Giao diện dán giữa vật liệu và mô răng là tâm điểm cho thành công của vật liệu dán vào mô răng. Trong quá trình xoi mòn, ngà quanh ống bị hòa tan, để lại các sợi collagen tự do và mở thêm các nhánh ở bên cạnh các ống ngà. Nhựa thâm nhập vào mạng collagen bị bộc lộ, tạo ra một lớp lai dày 5 μm – 10 μm. Lớp này cùng với nhựa chui vào các ống ngà hình thành nên mối dán giữa nhựa và ngà răng. Nếu sửa soạn quá khô, nhựa sẽ không thấm vào mạng collagen được do mạng bị đổ sụp, mối dán sẽ yếu. Mức ẩm ướt tối ưu của bề mặt sửa soạn thay đổi từ vật liệu này sang vật liệu khác, vì vậy việc đặt vật liệu phục hồi composite là loại thủ thuật nhạy cảm kỹ thuật. Một số vật liệu khác thì dựa vào đặc tính dược học và các tính chất dán của mình để dính vào xoang trám. Oxide kẽm eugenol (ZOE) có tính kháng khuẩn và gây tê. ZOE có tính chặn dẫn truyền điện thế hoạt động trong sợi thần kinh và đè nén hoạt hóa thần kinh tủy khi được đặt ở đáy xoang sâu. ZOE tương hợp tốt với vách xoang và ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Những tính chất này làm cho ZOE là một loại trám tạm tốt.

Che tủy trực tiếp bằng Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Che tủy trực tiếp được chỉ định ở tủy lành, lộ do chấn thương hay do thủ thuật phục hồi. Mặc dù việc dùng calcium hydroxide cũng cho kết quả tốt, nhưng việc sử dụng MTA cho kết quả tốt ngay cả với lộ tủy do sâu răng. Tuy nhiên, nếu sử dụng MTA xám, tính thẩm mỹ của răng bị ảnh hưởng. Nhiều nghiên cứu cho thấy MTA trắng là loại vật liệu tốt để che tủy trong trường hợp tủy lộ lành hay bị viêm tủy hồi phục được trước đó. Để thành công trong điều trị tủy lộ, không những sử dụng vật liệu tương hợp sinh học, kích thích tạo cầu ngà mà còn phải tạo một phục hồi dán kín, tránh vi khuẩn xâm nhập vào tủy.

Phản ứng của tủy với các thủ thuật có dùng laser

Laser dùng trên mô cứng của răng là lĩnh vực nghiên cứu phổ biến trong nha khoa nhờ tính hiệu quả, giảm nhạy cảm, diệt khuẩn và chính xác. Có rất nhiều loại công nghệ laser khác nhau phụ thuộc vào bước sóng, môi trường hoạt chất, kiểu phát tia, hệ thống phân phối chùm tia, công suất đầu ra và thời gian kích hoạt. Laser CO₂ là loại laser cho mô mềm được nghiên cứu từ sớm nhất. Bước sóng của laser CO₂ là dài nhất hiện nay – 10.600 nm. Tia được dẫn trong một hệ thống ống dẫn, phát ở chế độ xung hay liên tục. Laser Er:YAG, Nd:YAG và Ho:YAG có bước sóng 2.940 nm, 1.064 nm và 2.120 nm, môi trường hoạt chất ở thể rắn là yttrium-aluminum-garnet, pha với Erbium, Neodymium và Holmium. Laser Er:YAG có ái lực cao với nước và hydroxyapatite nên được dùng để làm sạch lỗ sâu, cắt ngà với nước. Ho:YAG có ái lực cao với nước nhưng không hấp thụ bởi mô răng nên dùng để phẫu thuật mô mềm. Nd:YAG cũng có ái lực cao với nước và các mô có màu, cầm máu tốt, chủ yếu dùng trong phẫu thuật. Các loại laser HeNe – helium neon (632 nm), GaAlAs – gallium aluminum arsenide, diode, bán dẫn (720 – 940 nm) dùng trong laser Doppler và điều trị nhạy cảm ngà.

Laser trong phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị sâu răng

Chiếu laser vào những hố, rãnh giúp giảm tỷ lệ sâu răng. Một khi có lỗ sâu, một số loại laser có thể giúp lấy đi mô sâu hiệu quả, tiết kiệm được các mô lành chưa bị mất khoáng do tính hấp thu của laser vào nước và hydroxyapatite khác nhau. Nếu sâu răng đến tủy, nhất là ở người trẻ có chóp răng chưa đóng, laser giúp lấy tủy buồng rất hiệu quả vì nó có tác dụng cầm máu và kháng khuẩn tốt. Diagnodent là thiết bị hỗ trợ phát hiện sâu răng sớm dùng laser rất hiệu quả khi kết hợp với phim tia X và thăm khám trên lâm sàng.

Khả năng làm bốc bay bề mặt tổn thương sâu răng của laser giúp nó có tính bảo tồn hơn khi sửa soạn xoang bằng mũi khoan. Laser XeCl (308 nm – cực tím) làm giảm tính thấm ngà trong thử nghiệm in vitro. Các laser CO₂, Nd:YAG và Er:YAG đều có khả năng làm bít kín các ống ngà trong điều kiện in vitro. Laser CO₂ và Nd:YAG gây nhiều vết sẹo trong tủy và viêm tủy đáng kể khi so với laser Er:YAG. Sử dụng nước làm mát khi dùng laser rất cần thiết để bảo vệ tủy răng. Cho đến nay, việc sử dụng laser để tạo xoang trám vẫn chưa cho thấy có những lợi điểm nổi trội nào khi so với phương pháp dùng mũi khoan theo truyền thống.

Laser trong điều trị nhạy cảm ngà

Những nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị nhạy cảm ngà bằng laser công suất thấp là từ 5% – 100%. Laser công suất thấp được xem là làm giảm điện thế hoạt động của các sợi thần kinh C trong tủy chứ không phải sợi AϬ mặc dù kết quả này là không phù hợp. Laser Nd:YAG cũng được dùng điều trị nhạy cảm ngà. Do có công suất cao, loại laser này làm bít các ống ngà ở độ dày lên tới 4 μm cùng với khả năng phong tỏa điện thế hoạt động của sợi thần kinh trong điều kiện in vitro và thử nghiệm trên súc vật.

Tổng quan mới đây cho thấy, laser Er:YAG, Nd:YAG và GaAlAs hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà, tuy nhiên cũng cần phải có nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nữa để khẳng định.

Phản ứng của tủy với sửa soạn xoang bằng thổi cát

Phương pháp tạo xoang bằng thổi cát sử dụng các hạt aluminum oxide trên bề mặt xoang. Kết quả thử nghiệm trên súc vật cho thấy sử dụng áp lực hơi cao và hạt aluminum oxide kích thước nhỏ ít ảnh hưởng đến tủy răng hơn khi so với tay khoan tốc độ cao. Do thiếu kiểm soát về xúc giác, thổi cát thường chỉ được sử dụng hạn chế trên các xoang nông và ở bệnh nhân trẻ em.

Phản ứng của tủy với thủ thuật tẩy trắng răng sống

Tẩy trắng răng sống là kỹ thuật dùng các tác nhân oxy hóa mạnh như 10% carbamide peroxide và hydrogen peroxide để làm trắng men răng còn sống. Khi sử dụng các loại hóa chất này, có nguy cơ kích thích tủy vì các hóa chất tiếp xúc với răng trong thời gian dài, nhất là khi có các ống ngà mở hoặc răng có đường nứt. Phân tích hóa mô và mô học cho thấy tẩy trắng răng trong 2 tuần làm tủy viêm nhưng hồi phục được. Những triệu chứng lâm sàng xảy ra ở bệnh nhân tẩy trắng răng sống thường là do tăng lượng neuropeptide trong tủy khi sử dụng chất tẩy trắng. Hệ thống tẩy trắng dùng ánh sáng hay laser cũng làm tăng biểu hiện chất P trong tủy lên đến một mức có ý nghĩa.